Arbeitsunfähigkeit
Basis vieler unserer Fälle ist der Umstand, dass unsere Klientinnen und Klienten ihrer normalen Tätigkeit – sei es bei einem Arbeitgeber, als selbständig Erwerbende oder im Haushalt – aus gesundheitlichen Gründen nicht mehr nachgehen können. Sie sind somit arbeitsunfähig.
Drei zentrale Fragen gilt es nun zu beantworten:
- Wer kommt für die Kosten auf, die durch die Arztbesuche,
Spital- oder Kuraufenthalte entstehen? - Wer zahlt den Lohn, der bisher immer pünktlich überwiesen wurde?
- Wer übernimmt die Kosten für die Unterstützung zu Hause?
Hierbei kommen verschiedene Leistungserbringer in Frage:
- der Arbeitgeber
- die Unfallversicherung
- die Privatversicherung – z. B. eine Krankentaggeldversicherung
- die Arbeitslosenversicherung
- die Sozialhilfe
- die Krankenversicherung
- die AHV oder IV
Wir unterstützen Sie dabei, den richtigen Leistungserbringer zu ermitteln und ihr Recht durchzusetzen.
Ist der richtige Leistungserbringer bekannt, kann es dennoch vorkommen, dass die entsprechende Versicherung ihre Leistungen einstellt. Wir prüfen nun, ob die Leistungseinstellung zu Recht erfolgte. Des Weiteren klären wir ab, ob in dieser Konstellation eine andere Versicherung zum Tragen kommt.
Fallbeispiele aus der Praxis
War der Arbeitsunfall gar kein Unfall?
Thomas W. arbeitet als Monteur in einem Industriebetrieb. Als er eines Tages auf einer Leiter stehend ein schweres Rohr montieren wollte, rutschte ihm dieses aus der Hand. Damit die Arbeitskollegen am Boden nicht getroffen werden, versuchte er das Rohr mit einer Hand aufzufangen. Dabei verletzte er sich an der Schulter. Die obligatorische Unfallversicherung seines Arbeitgebers lehnte Leistungszahlungen mit der Begründung ab, der Unfallbegriff sei nicht erfüllt. Dank unserer Expertise konnten wir der Versicherung anhand der geltenden Rechtsprechung aufzeigen, dass der Unfallbegriff erfüllt ist. Die Unfallversicherung erbrachte in der Folge die gesetzlichen Leistungen und bezahlte Thomas W. unter anderem Taggelder und die Heilbehandlungskosten.
Wäre eine Arbeit in einer angepassten Tätigkeit möglich?
Daniel T. ist seit vielen Jahren im Aussendienst einer Versicherungsgesellschaft tätig. Schleichend zeigten sich bei ihm Symptome der Erschöpfung wie Gedankenkreisen, Schlafstörungen und das Gefühl, sich nicht mehr richtig erholen zu können. Nachdem er seinem Chef von seinen gesundheitlichen Problemen und der bevorstehenden Krankschreibung erzählt hatte, erhielt er die Kündigung. Die Krankentaggeldversicherung holte sofort ein Gutachten bei einem Vertrauensarzt ein. Dieser kam zum Schluss, dass Daniel T. in einer anderen Tätigkeit arbeitsfähig sei. Gestützt auf dieses Gutachten stellte die Versicherung die Leistungseinstellung nach drei Monaten in Aussicht. Mit Hilfe eines ergänzenden Berichts der behandelnden Ärztin von Daniel T. konnten wir die Versicherung von der Unrechtmässigkeit der Leistungseinstellung überzeugen. Die Taggeldzahlungen wurden nach unserer Intervention wieder aufgenommen.
Ist die Meniskusoperation eine Unfallfolge?
Mara M. rannte auf den Zug, stolperte und stürzte auf die Knie. Die obligatorische Unfallversicherung ihres Arbeitgebers übernahm zu Beginn die Kosten für die Arztbehandlungen und erbrachte das Taggeld. Bei einem MRI wurde wenig später ein gerissener Meniskus diagnostiziert. Die Versicherung befand, der Meniskusschaden habe nichts mit dem Unfall zu tun und die Operationskosten würden daher nicht übernommen. Mit Unterstützung der behandelnden und eigener beratender Ärzte aus unserem Netzwerk klärten wir ab, ob die Leistungseinstellung zu Recht erfolgt war. Zu diesem Zeitpunkt lief die Kostenabrechnung für die medizinische Behandlung über die Krankenversicherung Die Operation wurde durchgeführt und Mara M. musste sich mittels Franchise und Selbstbehalt an den Kosten beteiligen. Bezüglich des Lohnersatzes hatten wir bereits erreicht, dass die Krankentaggeldversicherung die weiteren Leistungen übernahm. Die fachärztlichen Abklärungen ergaben zudem, dass die Leistungseinstellung der Unfallversicherung zu Unrecht erfolgte. Mit Hilfe der medizinischen Berichte konnten wir nachweisen, dass der Meniskusschaden tatsächlich in direktem Zusammenhang mit dem Unfall stand. Die Unfallversicherung erbrachte schliesslich alle Mara M. zustehenden Leistungen. Sie erhielt auch ihre Beteiligung an Franchise und Selbstbehalt zurück und musste somit keinerlei Behandlungskosten tragen. Des Weiteren wurden ihr rückwirkend sämtliche ausstehenden Taggelder seit der Leistungseinstellung ausbezahlt.
Anmerkung: Bei allen Fallbeispielen wurden die Namen sowie verschiedene Details abgeändert, damit eine Identifizierung ausgeschlossen werden kann.